Scheda Anagrafica Circuito Socio-Assistenziale

Soggetto giuridico in forma cooperativa *

Se cooperativa, è aderente a Confcooperative *

Dettagli Generali

Ragione Sociale *

Denominazione *

iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. *

Numero *

Forma Giuridica

C.F. Società *

Legale Rappresentante *

C.F. rappresentante legale *

Dati Responsabile

Responsabile Convenzionamento *

Email Responsabile *

Telefono Responsabile *

Attenzione: L'indirizzo "Email Responsabile" verrà utilizzato per future consultazioni dello stato della sua preregistrazione.

Sede Legale

Indirizzo *

Città *

Provincia *

CAP *

Telefono *

Email *

PEC

Sito Web

La sede operativa è la stessa della sede legale

Sede Operativa

Indirizzo *

Città *

Provincia *

CAP *

Telefono *

Email *

PEC

Sito Web

Dati Bancari e Fatturazione

E-Mail dedicata a richieste informazioni di fatturazione *

Banca di appoggio per i pagamenti *

Intestatario C/C *

IBAN *

Tipologia di Servizi Offerti * Segnalare la tipologia di servizi offerti

Autorizzazione Sanitaria (Se prevista)

Rilasciata da (ente)

N° Autorizzazione

Data Rilascio

Polizza Responsabilità Professionale

Compagnia Assicurazioni

N° Polizza

Data Stipula

Data Scadenza

ASSISTENZA ALLA PERSONA	Assistenza telefonica H24 (consulto medico/videoconsulto)
	Tutoring assistenziale
	Invio del medico/pediatra
	Assistenza domiciliare infermieristica/medica/fisioterapica/OSS
	Assistenza domiciliare tramite collaboratori domestici
	Assistenza domiciliare completa (Consegna farmaci, spesa, commissioni, accompagnamento, dog/cat sitter ecc.)
	Prestazioni sanitarie a domicilio (Visite, prestazioni di diagnostica , Telemedicina, ecc..)
	Degenza in struttura residenziale
	Degenza in struttura semi-residenziale
	Trasporto